Krankenwagenmangel, Unterbesetzung bei Problemen, die einen tödlichen Hundeangriff verzögern: Bericht

Eine Reihe von kaskadierenden Faktoren – ein Zusammenbruch der Kommunikation zwischen 911 und EMS, die Unfähigkeit, Rettungsdienste zu erreichen und ein Mangel an verfügbaren Krankenwagen – verzögerte die medizinische Hilfe für einen Senior aus Calgary, der von Hunden angegriffen worden war, um mehr als 30 Minuten.

Das Alberta Health Quality Board hat am Donnerstag einen unabhängigen Bericht veröffentlicht, in dem die Notfallmaßnahmen nach dem tödlichen Hundeangriff detailliert beschrieben werden. Betty Ann (Rusty) Williams, 86, wurde letzten Juni von drei Hunden bei der Gartenarbeit im Stadtteil Capitol Hill zerfleischt.

Es dauerte 36 Minuten, bis ein Krankenwagen die 86-jährige Betty Ann Williams erreichte, die von drei Hunden im Stadtteil Capitol Hill angegriffen worden war. Sie starb an ihren Verletzungen. (McInnis und Holloway Bestattungsinstitute)

Ihre Nachbarn beschrieben für CBC News wie sie die Frau zusammen mit einem Polizeibeamten etwa eine halbe Stunde lang festhielten, während sie auf einen Krankenwagen warteten.

Der Vorfall veranlasste die Überprüfung der AHS-Wartezeiten.

Charlene McBrien-Morrison, CEO des Health Quality Council of Alberta, sagte, es habe keine einzige Aktion oder Aktivität gegeben, die zu einer Verzögerung des Krankenwagens geführt habe.

„Es war ein Zusammenfluss vieler Dinge, die an diesem Tag zusammenkamen … einige bedeutender als andere.“

Sie sagte, es gebe Kommunikationsprotokolle, aber sie würden nicht richtig verwendet – „die vorhandenen Tools wurden entweder missverstanden oder missbraucht“.

Der Bericht von HQCA – einer Provinzbehörde, die unabhängig von Alberta Health Services und Alberta Health operiert – besagt, dass EMS 36 Minuten und neun Sekunden nach dem Notruf eingetroffen ist.

Das Ereignis wurde zunächst als nicht lebensbedrohlich kodiert.

Der Disponent von Calgary 911 – mit Informationen, dass ein Hundeangriff stattgefunden hatte – ging davon aus, dass die Szene unsicher war, und ernannte die Polizei anstelle von EMS als federführende Agentur.

Der EMS-Dispatcher sprach nicht direkt mit dem 911-Anrufer.

Der Bericht stellte auch fest, dass der Anrufer des Notrufs 911 Informationen auf eine Weise an EMS übermittelte, die nicht einem etablierten Prozess folgte. EMS seinerseits verwendete eine manuelle Karte für Hundeangriffe anstelle einer computerisierten Version. Wenn sie das Computerprogramm benutzt hätten, hätten sie Fragen zum Zustand des Seniors gestellt.

Wenn die Reaktion auf lebensbedrohlich hochgestuft worden wäre, wären dem Bericht zufolge Sanitäter nach nur 14 Minuten vor Ort gewesen.

Damit wäre jedoch die angestrebte Reaktionszeit der AHS bei lebensbedrohlichen Vorfällen überschritten worden.

Der Bericht stellte fest, dass das Southern Alberta Communications Center an diesem Tag unterbesetzt war und die Nachfrage nach EMS die verfügbaren Ressourcen überstieg. Nur 31 von 38 (oder 82%) der Calgary zugewiesenen Krankenwagen waren besetzt, und das Rettungsdienst war in Alarmbereitschaft, was bedeutet, dass keine Krankenwagen zur Verfügung standen, um auf die Vorfälle zu reagieren.

Mauro Chies, Interimspräsident der AHS, sagte, die Veranstaltung habe einen großen Einfluss auf die Beteiligten gehabt.

„Wir entschuldigen uns zutiefst für die Rolle, die AHS bei der Bereitstellung des Krankenwagens an diesem Tag gespielt hat“, sagte er.

Innerhalb weniger Minuten war ein Beamter vor Ort. Er versuchte mehrere Anrufe bei EMS zu tätigen, konnte aber nicht durchkommen. Als der Rettungsdienst eintraf, gingen sie an den falschen Ort – vor Williams Haus, nicht in die Auffahrt.

EMS-Versandumzug führte zu „Spannung“

HQCA sagte, die Verlagerung der EMS-Abfertigung an einen anderen Ort habe anscheinend zu „Spannungen“ zwischen dieser Agentur und Calgary 911 geführt.

„Als AHS EMS an einen anderen physischen Standort zog, berichteten viele, dass die Beziehung zwischen den Agenturen angespannt wurde“, heißt es in dem Bericht.

Der Bericht besagt jedoch, dass die Versandkonsolidierung weder zum Ergebnis dieses Vorfalls noch zu den Reaktionszeiten beigetragen hat.

„Egal, ob sich die Leute im selben Raum befinden oder nicht, alle in diesem Raum sind unglaublich beschäftigt. Und ihre Leute nehmen Anrufe von ihren jeweiligen Diensten entgegen. Anzunehmen, dass einfach zusammensitzen das Problem gelöst hätte, glaube ich nicht, dass wir das für angemessen gehalten hätten”, sagte McBrien-Morrison.

HQCA bereitete Empfehlungen für AHS, die Stadt Calgary und die Polizei von Calgary vor. AHS sagte, es werde sofort handeln und seine Empfehlungen umsetzen.

Um fehlerhafte Kodierungen und die Unfähigkeit des Vollzugsbeamten, Informationen vor Ort bereitzustellen, zu beheben, empfiehlt HQCA, die Calgary 911-Richtlinie zur Sicherheitsbewertung am Tatort zu überarbeiten, die Erfassung von Patienteninformationen zu verbessern und Richtlinien zu erstellen oder zu aktualisieren, die es Strafverfolgungsbeamten ermöglichen, den Funkverkehr abzufangen . .

Es wurde auch empfohlen, die gemeinsame Bewertung zwischen 911- und EMS-Respondern zu verbessern – wenn die Agenturen einen Anruf gemeinsam bewerten.

Andere Empfehlungen befassten sich mit Möglichkeiten zur Bewältigung der Nachfrage nach EMS, die die verfügbaren Ressourcen übersteigt, einschließlich der Umleitung von mehr Anrufen an andere EMS-Callcenter in Alberta.

Der Calgary Police Service sagte, er habe den HQCA-Bericht überprüft und werde seine eigene Antwort überprüfen.

In der Erklärung heißt es, der Bericht habe Empfehlungen zur Verwendung einer sekundären Notfallbenachrichtigung (SEND) abgegeben. Der Polizeidienst sagte, seine Mitglieder seien im Februar 2021 auf SEND geschult worden.

SEND ist ein Protokoll, das entwickelt wurde, um die Kommunikation zwischen Einsatzkräften im Einsatz und Dispatchern zu vereinfachen.

HQCA sagte jedoch, das CPS habe intern über das SEND-Protokoll kommuniziert, aber „es wurde keine Bestätigung erhalten, dass die Frontline-Beamten (CPS oder Status) in der Verwendung des SEND-Protokolls geschult sind“.

Eine frühe Reaktion auf ein Trauma ist wichtig, sagt der Arzt

Dr. Ian Walker, Notarzt und medizinischer Direktor von AHS EMS, sagte, er wisse nicht, ob die zusätzliche Zeit Williams gerettet hätte, fügte jedoch hinzu, dass eine frühere Reaktion bei der Behandlung von Traumata besser sei.

“Je früher wir Traumapatienten bekommen, desto besser geht es ihnen normalerweise.”

Die drei Hunde, die Williams angriffen, waren ein nordamerikanischer Pitbull-Terrier-Mix, ein nordamerikanischer Staffordshire-Mix und ein amerikanischer Pitbull. Sie waren im Besitz von ein Nachbar.

Im Oktober stellte die Polizei von Calgary – in Absprache mit der Staatsanwaltschaft der Krone – fest, dass die notwendigen Elemente nicht erfüllt waren, um Anklagen wegen krimineller Fahrlässigkeit mit Todesfolge gegen die Hundebesitzer zu unterstützen.

Der HQCA-Bericht war ursprünglich für September geplant, wurde aber aufgrund seiner Komplexität auf Januar verschoben.

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